Ajouter un conducteur

 

    • Vos renseignements personnels
    • Avisez-nous de ce changement en remplissant ce formulaire et nous vous contacterons au besoin afin de compléter votre demande.

      Pour obtenir de l’aide IMMÉDIATEMENT, composez le numéro sans frais 1-888-525-7428. Nos agents sont disponibles par téléphone du lundi au jeudi de 8h30 à 20h, le vendredi de 8h30 à 17h et le samedi de 9h30 à 15h30.

    • Champ requis.
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    • Une fois ce formulaire transmis, afin que vos protections d'assurance soient en vigueur chez ALPHA Assurances, vous devez obligatoirement avoir convenu des protections et de la prime avec l'un de nos agents certifiés. Nous communiquerons avec vous à cet effet d’ici le prochain jour ouvrable.
    • Quel serait le meilleur moment pour vous joindre afin de compléter cette demande? *
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  • Renseignements sur le/les nouveau(x) conducteur(s)

    • Nouveau conducteur
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    • Sexe : *
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    • Votre permis de conduire a-t-il été suspendu, révoqué, annulé ou non renouvelé au cours des 6 dernières années ?
    • Votre permis de conduire provient-il de l'extérieur du Québec ?
    • Avez-vous accumulé des points d'inaptitude parce que vous avez commis des infractions au Code de la sécurité routière au cours des 3 dernières années ?
    • Y a-t'il des faits survenus ou en cours que vous devez déclarer concernant des condamnations ou accusations au civil ou au criminel, avec ou sans pardon, attribuées au proposant et/ou tout autre conducteur ? *
      Champ requis.
    • Avez-vous subi un refus, une résiliation, une annulation ou un non-renouvellement par ALPHA ou un autre assureur au cours des 5 dernières années ? *
      Champ requis.
    • Avez-vous été l'objet d'une faillite ? *
      Champ requis.
    • Le proposant réside-t-il à la même adresse que les véhicules assurés ? (Ex. : étudiant à l'extérieur et utilisant la voiture.)
    • Au cours des 6 dernières années, avez-vous fait des réclamations ou subi des sinistres (responsables ou non, déclarés ou non à votre assureur, avec ou sans paiement de votre assureur) ? *
      Champ requis.
    • Autres renseignements
    • Date de prise d'effet des changements : *
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    • Oui Non
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