Alpha Assurances

Renseignements généraux

Afin que nous puissions vous présenter une prime d'assurance habitation la plus juste possible, il est important que vous portiez une attention particulière à l'exactitude des renseignements que vous fournissez.

Dans les cas où une prime en ligne n’est pas disponible, un agent certifié communiquera avec vous au plus tard le jour ouvrable suivant afin d'accorder à votre démarche toute l’attention qu'elle mérite. L’agent vous offrira la meilleure protection au plus bas prix possible.

Dans le présent formulaire, le genre masculin est utilisé sans discrimination, dans le seul but d’alléger le texte.
- Votre entreprise est-elle associée au Programme Partenaire Alpha? * Oui Non
  Champ requis.
- Aimeriez-vous que votre employeur fasse profiter tous ses employés de multiples rabais et avantages en assurances automobile et habitation? *
  Oui Pas pour l'instant
  Champ requis.
- Nom de l'entreprise : *
  
  Champ requis.
- Coordonnées de la personne responsable des ressources humaines : *
  
  Champ requis.
- Proposant-Propriétaire
- Prénom : *
  
  Champ requis.
- Nom : *
  
  Champ requis.
- Sexe : * Masculin Féminin
  Champ requis.
- Votre date de naissance : *
  (Format : AAAA-MM-JJ)
  Champ requis.
- Adresse électronique : *
  
  Champ requis.
- J'accepte que Alpha Assurances m'informe par courrier électronique, téléphone ou autrement de ses promotions et offres futures d'assurances automobile et habitation. *
  Oui Non
  Champ requis.
- - Adresse de résidence
  - Code postal : *
    
    Champ requis.
  - Numéro de rue : *
    
    Champ requis.
  - Rue : *
    
    Champ requis.
  - Numéro d'appartement :
  - Ville : *
    
    Champ requis.
  - Province : Québec
  - Depuis combien de temps résidez-vous à cette adresse? *
    
    Champ requis.
    
    Champ requis.
    - Ancienne adresse
    - Code postal : *
      
      Champ requis.
    - Numéro de rue : *
      
      Champ requis.
    - Rue : *
      
      Champ requis.
    - Numéro d'appartement :
    - Ville : *
      
      Champ requis.
    - Province : Québec
- - Numéros de téléphone
  - Domicile : *
    
    Champ requis.
  - Cellulaire :
  - Travail :
    Poste :
- - Liens avec Alpha Assurances
  - Êtes-vous déjà client d'Alpha Assurances? * Oui Non
    Champ requis.
  - Quel type de police avez-vous avec nous? *
    Automobile Habitation
    Champ requis.
  - Entrez votre numéro de client ALPHA :
  - Vous pouvez profiter d'un rabais si vous souscrivez vos deux polices d'assurance avec nous.
    
    Indiquez ici, s'il y a lieu, la date d'échéance de votre police d'assurance automobile et nous pourrons vous faire une offre avant votre renouvellement. Vous recevrez ainsi nos offres en primeur afin de profiter de nos rabais.
    Date de renouvellement :
    (Format : AAAA-MM-JJ)
    Champ requis.
  - Comment avez-vous entendu parler d'Alpha Assurances? *
    
    Champ requis.
  - Précisez : *
    
    Champ requis.
Admissibilité

Avis important

Certaines situations nécessitent un marché spécialisé. Si l’un des cas ci-dessous s’applique à votre situation, nous ne serons pas en mesure de vous offrir le produit qui répondrait à vos besoins.

Si vous avez des questions, nous vous invitons à nous appeler au 1 888 525.7428 et nous nous ferons un plaisir de vous conseiller.
- Veuillez cocher la ou les situation(s) qui s'applique(nt) à votre habitation et/ou aux propriétaires : *
  Vous agissez à titre de prête-nom.
  Vous ou un des occupants avez été accusés ou condamnés pour fraude ou tout autre délit criminel sauf si vous ou un des occupants avez
  obtenu un pardon des autorités de la justice (ne pas considérer les accusations ou condamnations reliées à la conduite automobile).
  Dans les 12 derniers mois, vous avez subi 2 sinistres et plus (toute nature), avec ou sans paiement de votre assureur sauf si le sinistre est
  causé par la grêle ou résulte de dommage à votre piscine ou spa.
  Vous avez subi 2 vols (entiers ou partiels) dans les 60 derniers mois, avec ou sans paiement de votre assureur.
  Votre bâtiment a plus de 40 ans et est, sans fondation permanente, sur blocs de ciment ou sur pilotis.
  Vous êtes une famille d’accueil, accréditée ou non, de plus de 4 enfants.
  Aucun de ces cas.
- En raison de certaines informations et pour être en mesure de vous offrir un produit adapté à vos besoins, nous vous demandons de communiquer directement avec l'un de nos agents certifiés au 1-888-525-7428.
Informations sur le/les propriétaire(s)
- Propriétaire
- Propriétaire
- Mêmes informations que le proposant
- Prénom : *
  
  Champ requis.
- Nom : *
  
  Champ requis.
- Sexe : * Masculin Féminin
  Champ requis.
- Votre date de naissance : *
  (Format : AAAA-MM-JJ)
  Champ requis.
- État civil : *
  
  Champ requis.
  - Obtenir des soumissions précises : CONSEIL
  - Si votre conjoint(e) est copropriétaire, les assureurs auront besoin qu'il soit inclus dans votre soumission.
- Êtes-vous travailleur à domicile ou télétravailleur? *
  Oui Non
  Champ requis.
  - Employeur : *
    
    Champ requis.
  - Précisez : *
    
    Champ requis.
  - Occupation : *
    
    Champ requis.
  - Précisez : *
    
    Champ requis.
  - Travailleur à domicile ou télétravailleur
  - Travailleur à domicile : Travailleur indépendant tirant son revenu de ses activités professionnelles à domicile.
    
    Télétravailleur : Travailleur salarié (payé par une entreprise) ayant son poste de travail à son domicile.
    
    Pour vous offrir un produit qui vous assurera une couverture répondant à vos besoins spécifiques, nous allons avoir besoin d’information additionnelle.
    
    Il est important de bien assurer son patrimoine, mais le travail d'une vie est aussi important.
  - Occupation : *
    
    Champ requis.
  - Nom de votre entreprise :
    
    Champ requis.
  - Êtes-vous membre d'un ordre professionnel? *
    Oui Non
    Champ requis.
  - Nom de l'ordre professionnel : *
    
    Champ requis.
  - Nombre de personnes à part vous travaillant pour votre entreprise : *
  - Nom de l'assureur qui couvre vos biens et vos activités professionnelles : *
    
    Champ requis.
  - Précisez : *
    
    Champ requis.
  - Votre bureau ou entreprise est situé à quel endroit? *
    
    Champ requis.
  - Votre entreprise occupe quelle superficie de votre résidence? *
    
    Champ requis.
  - Avez-vous :
    Enseigne extérieure
    Stationnement pour vos clients
    Terrain clôturé
    Site Internet
    Biens en exposition ou confiés
  - Possédez-vous des équipements indispensables au fonctionnement de votre entreprise et qui seraient difficiles à remplacer en cas de sinistre? *
    Oui Non
    Champ requis.
  - Faites-vous des ventes à l'extérieur du Canada? *
    Oui Non
    Champ requis.
  - Est-ce que vous devez faire de l'installation ou de la maintenance chez des clients? *
    Oui Non
    Champ requis.
  - Vos revenus proviennent : *
    
    Champ requis.
  - Précisez : *
    
    Champ requis.
  - Votre chiffre d'affaires se situe ou devrait se situer entre : *
    
    Champ requis.
  - Valeur de vos biens à usage professionnel (ex. : ordinateur, livres, bureau, outils) : *
    $
    Champ requis.
  - Valeur des biens en consigne pour la vente (ex. : bijoux, produits de beauté, livres, objets de décoration) : *
    $
    Champ requis.

Parlez-nous de vous

Quelle est la date de votre renouvellement ou la date de prise d'effet? *
(Format : AAAA-MM-JJ)
Champ requis.
Votre assureur actuel : *

Champ requis.
Précisez : *

Champ requis.
Indiquez-nous la prime que vous payez ou que vous recherchez :
$ par année par mois
Depuis combien de temps êtes-vous assuré comme propriétaire ou locataire sans interruption? *

Champ requis.
Avez-vous subi un refus, une résiliation, une annulation ou un non-renouvellement par Alpha ou un autre assureur au cours des 5 dernières années? *
Oui Non
Champ requis.
- Votre assurance a été annulée, résiliée, refusée ou non renouvelée
- Date de suspension, de résiliation, de refus ou de non-renouvellement d'assurance : *
  (Format : AAAA-MM-JJ)
  Champ requis.
- Nom de l'autre assureur : *
  
  Champ requis.
- Précisez : *
  
  Champ requis.
- Cause : *
  
  Champ requis.
- Précisez : *
  
  Champ requis.
- Date de remise en vigueur de l'assurance :
  (Format : AAAA-MM-JJ)
  Champ requis.
Un des membres de votre famille demeure-t-il à l'extérieur des lieux assurés sur une base temporaire? (Ex. : étudiant demeurant à l'extérieur, pied-à-terre pour le travail) *
Oui Non
Champ requis.
- Prénom : *
  
  Champ requis.
- Nom : *
  
  Champ requis.
- Sexe : * Masculin Féminin
  Champ requis.
- Date de naissance : *
  (Format : AAAA-MM-JJ)
  Champ requis.
- Occupation : *
  
  Champ requis.
- Précisez : *
  
  Champ requis.
Avez-vous déjà fait faillite? *
Oui Non
Champ requis.
- Vous avez déjà fait faillite
- Date de votre faillite : *
  (Format : AAAA-MM-JJ)
  Champ requis.
- Êtes-vous libéré? *
  Oui Non
  Champ requis.
- Date de votre libération :
  (Format : AAAA-MM-JJ)

Est-ce que vous ou une personne habitant sous votre toit avez été accusés ou condamnés en vertu du Code criminel ou pour une fraude à l'assurance? *
Oui Non

Champ requis.

Accusation au Criminel

Ajouter une accusation
Date	Nature
Champ requis.	Champ requis.	Supprimer

Pardon obtenu? *
Oui Non
Champ requis.

Au cours des 5 dernières années, avez-vous fait des réclamations ou subi des sinistres (déclarés ou non à votre assureur, avec ou sans paiement de votre assureur)? *
Oui Non

Champ requis.

Ajouter un sinistre
Date du sinistre	Nature	Déclaré à l'assureur	Montant des dommages
Champ requis.	Champ requis.	Champ requis.	Champ requis.	Supprimer

Avez-vous un ou plusieurs animaux (tels chiens, chats, chevaux, reptiles, animaux exotiques ou animaux de ferme)? *
Oui Non

Champ requis.

Ajouter un animal
Nombre	Type	Race / Espèce	Faites-vous l'élevage (?)
Champ requis.	Champ requis.		Champ requis.	Supprimer

Résidence
- - Adresse des lieux
  - Mêmes informations que le proposant
  - Code postal : *
    
    Champ requis.
  - Numéro de rue : *
    
    Champ requis.
  - Rue : *
    
    Champ requis.
  - Numéro d'appartement :
  - Ville : *
    
    Champ requis.
  - Province : Québec
- En quelle année votre résidence a-t-elle été construite? *
  
  Champ requis.
- Type de résidence : *
  
  Champ requis.
- S'agit-il d'une résidence unifamiliale (aucun logement supplémentaire, que ce soit au sous-sol ou ailleurs dans la résidence)? *
  Oui Non
  Champ requis.
- Nombre de logis / chambreurs? *
  
  Champ requis.
- - Quelle est la superficie de la résidence? *
    
    X
  Champ requis.
- Laquelle des situations suivantes décrit le mieux votre sous-sol? *
  
  Champ requis.
- - Toiture
  - Quel est le type de toiture? *
    Toit en pente Toit plat
    Champ requis.
    - Quel est le type de revêtement de la toiture? *
      
      Champ requis.
    - En quelle année le revêtement de la toiture a-t-il été entièrement remplacé? *
      
      Champ requis.
    - Quel est le type de revêtement de la toiture? *
      
      Champ requis.
    - En quelle année le revêtement de la toiture a-t-il été entièrement remplacé? *
      
      Champ requis.
- Quel est le type de fondation de votre résidence? *
  
  Champ requis.
- Précisez : *
  
  Champ requis.
- Votre système électrique est : *
  
  Champ requis.
- En quelle année le système électrique a-t-il été entièrement remplacé? *
  
  Champ requis.
- Votre plomberie est : *
  
  Champ requis.
- En quelle année la plomberie a-t-elle été entièrement remplacée? *
  
  Champ requis.
- Autres rénovations majeures (spécifiez la date)
- - Chauffage principal
  - Quel est le système de chauffage principal de votre résidence? *
    
    Champ requis.
    - Nombre de cordons brulés par année : *
      
      Cordon : un cordon désigne un tas de bois mesurant 4 pieds sur 8 pieds (1,2 m sur 2,4 m), MAIS avec des morceaux de bois d'une longueur de 12 ou 16 pouces (30 à 40 cm).
      
      Champ requis.
    - Date du réservoir à l'huile : *
      (Format : AAAA-MM-JJ)
      Champ requis.
    - Emplacement du réservoir à l'huile : *
      
      Champ requis.
- Votre résidence est-elle munie d'un système de chauffage auxiliaire — chauffage d'appoint type poêle à bois? *
  Oui Non
  Champ requis.
- - Chauffage auxiliaire
  - Quel est le système de chauffage auxiliaire de votre résidence? *
    
    Champ requis.
    - Nombre de cordons brulés par année : *
      
      Cordon : un cordon désigne un tas de bois mesurant 4 pieds sur 8 pieds (1,2 m sur 2,4 m), MAIS avec des morceaux de bois d'une longueur de 12 ou 16 pouces (30 à 40 cm).
      
      Champ requis.
    - Date du réservoir à l'huile : *
      (Format : AAAA-MM-JJ)
      Champ requis.
    - Emplacement du réservoir à l'huile : *
      
      Champ requis.
- Votre résidence est-elle située dans un rayon de 300 mètres (1000 pi) d'une borne d'incendie? *
  Oui Non
  Champ requis.
- Votre résidence est-elle située dans un rayon de 8 km (5 milles) d'une caserne de pompiers? *
  Oui Non
  Champ requis.
- Votre résidence est-elle liée à un créancier hypothécaire? *
  Oui Non
  Champ requis.
- - Type de créancier : *
    
    Champ requis.
  - Précisez : *
    
    Champ requis.
  - Taux d'intérêt :
    %
  - Avez-vous plus d'un créancier? *
    Oui Non
    Champ requis.
- Votre résidence est-elle à vendre ou prévoyez-vous la mettre en vente dans la prochaine année? *
  Oui Non
  Champ requis.
- Quel type de système de sécurité est installé dans votre résidence? *
  Gicleurs automatiques
  Système d'alarme contre l'incendie et le vol relié à une centrale
  Système d'alarme contre le vol relié à une centrale
  Système d'alarme contre le vol non relié à une centrale
  Aucun
- Quel type de piscine possédez-vous? (vous pouvez faire plus d’une sélection) *
  Piscine creusée
  Piscine hors terre
  Spa
  Aucun(e)
- - Année d'installation de la piscine :*
    
    Champ requis.
  - L'accès à la piscine est-il barré en tout temps? *
    Oui Non
    Champ requis.
  - La piscine est-elle clôturée? *
    Oui Non
    Champ requis.
- Est-ce qu'un des occupants de la résidence est fumeur? *
  Non-fumeur : les occupants de votre domicile ne doivent pas avoir fait usage de tabac dans les 12 derniers mois.
  Oui Non
  Champ requis.
- À votre connaissance, depuis les 5 dernières années, cette résidence a-t-elle subi des dégâts d'eau? *
  Oui Non
  Champ requis.
- - Selon vous, y a-t-il des éléments particuliers concernant votre résidence qui devraient être déclarés afin de vous offrir une couverture adéquate?
  - Fondations (ex. : fissures, pyrite, pyrrhotite) : * Oui Non
    Champ requis.
  - Fenêtres, puits de lumière (ex. : infiltration) : * Oui Non
    Champ requis.
  - Revêtement extérieur (ex. : absence complète ou partielle de revêtement) : * Oui Non
    Champ requis.
  - Électricité (ex. : entrée électrique ou filage endommagés ou non conformes) : * Oui Non
    Champ requis.
  - Plomberie (ex. : fuite, moisissures) : * Oui Non
    Champ requis.
  - Chauffage non conforme (ex. : cheminée non réglementaire, poêle non homologué) : * Oui Non
    Champ requis.
  - Autres (ex. : galerie à refaire, agrandissement prévu) : * Oui Non
    Champ requis.
  - Détails
    
    Champ requis.
Protection
- Protection désirée
- Le montant d'assurance demandé ne devrait pas être inférieur à l'estimation de la valeur de reconstruction
  Montant d'assurance demandé pour votre résidence : *
  $
  Champ requis.
- Montant de couverture en responsabilité civile (ex. : blessure causée à un tiers par accident) : *
  
  Champ requis.
- Dommage par l'eau (ex. : refoulement des égouts, toilettes qui débordent, etc.) : *
  
  Champ requis.
- Votre résidence est-elle munie d'un clapet anti-retour fonctionnel? *
  Un clapet anti-retour est un dispositif permettant de contrôler le sens de circulation d'un fluide quelconque. Il permet le passage d'un liquide dans un sens et bloque le flux si celui-ci s'inverse.
  Oui Non Je ne sais pas
  Champ requis.
- Franchise (la franchise est le montant que vous débourserez si, par malheur, vous subissez un sinistre) : *
  
  Champ requis.
- Désirez-vous adhérer à DELTA, l'assistance habitation évoluée, une protection qui inclut notamment l'assistance juridique, une assistance vol d'identité, et plus?
  Oui Non
Assurances spécifiques, Résidence louée, Résidence secondaire (chalet)
- Certains biens peuvent demander une assurance adaptée en raison de leur valeur ou des limitations au contrat :
- Articles de sport (ex. : vélo, équipement de golf, etc.)
- Valeur (Articles de sport (ex. : vélo, équipement de golf, etc.)) : $
  Champ requis.
- Collections de CD de musique, de DVD de film, de disques
- Valeur (Collections de CD de musique, de DVD de film, de disques) : $
  Champ requis.
- Bijoux
- Valeur (Bijoux) : $
  Champ requis.
- Ordinateur portable et autres équipements informatiques
- Valeur (Ordinateur portable et autres équipements informatiques) : $
  Champ requis.
- Instruments de musique
- Valeur (Instruments de musique) : $
  Champ requis.
- Collection de timbres
- Valeur (Collection de timbres) : $
  Champ requis.
- Collection de monnaies
- Valeur (Collection de monnaies) : $
  Champ requis.
- Objets d'art
- Valeur (Objets d'art) : $
  Champ requis.
- Cartes sportives, bandes dessinées
- Valeur (Cartes sportives, bandes dessinées) : $
  Champ requis.
- Bateau et moteur
- - Valeur (Bateau et moteur) : $
    Champ requis.
  - Force du moteur :
    Champ requis.
- Autre
- - Précisez :
    Champ requis.
  - Valeur : $
    Champ requis.
- Responsabilité additionnelle
- Résidence d'étudiant (temps plein) Pied-à-terre
  Champ requis.
- - Résidence d'étudiant (temps plein)
  - Code postal : *
    
    Champ requis.
  - Numéro de rue : *
    
    Champ requis.
  - Rue : *
    
    Champ requis.
  - Numéro d'appartement :
  - Ville : *
    
    Champ requis.
  - Province : Québec
- - Pied-à-terre
  - Code postal : *
    
    Champ requis.
  - Numéro de rue : *
    
    Champ requis.
  - Rue : *
    
    Champ requis.
  - Numéro d'appartement :
  - Ville : *
    
    Champ requis.
  - Province : Québec
- Voulez-vous assurer d'autres endroits
- Résidence louée Résidence secondaire (chalet)
  Champ requis.
- - Résidence louée
  - - Adresse des lieux
    - Code postal : *
      
      Champ requis.
    - Numéro de rue : *
      
      Champ requis.
    - Rue : *
      
      Champ requis.
    - Numéro d'appartement :
    - Ville : *
      
      Champ requis.
    - Province : Québec
  - En quelle année la résidence louée a-t-elle été construite? *
    
    Champ requis.
  - Type de résidence louée : *
    
    Champ requis.
  - Nombre de logis / chambreur? *
    
    Champ requis.
  - - Quelle est la superficie du bâtiment? *
      
      X
    Champ requis.
  - - Toiture
    - Quel est le type de toiture? *
      Toit en pente Toit plat
      Champ requis.
      - Quel est le type de revêtement de la toiture? *
        
        Champ requis.
      - En quelle année le revêtement de la toiture a-t-il été entièrement remplacé? *
        
        Champ requis.
      - Quel est le type de revêtement de la toiture? *
        
        Champ requis.
      - En quelle année le revêtement de la toiture a-t-il été entièrement remplacé? *
        
        Champ requis.
  - Quel est le type de fondation de la résidence louée? *
    
    Champ requis.
  - Précisez : *
    
    Champ requis.
  - Votre système électrique est : *
    
    Champ requis.
  - En quelle année le système électrique a-t-il été entièrement remplacé? *
    
    Champ requis.
  - Votre plomberie est : *
    
    Champ requis.
  - En quelle année la plomberie a-t-elle été entièrement remplacée? *
    
    Champ requis.
  - Autres rénovations majeures (spécifiez la date)
  - - Chauffage principal
    - Quel est le système de chauffage principal de votre résidence louée? *
      
      Champ requis.
      - Nombre de cordons brulés par année : *
        
        Cordon : un cordon désigne un tas de bois mesurant 4 pieds sur 8 pieds (1,2 m sur 2,4 m), MAIS avec des morceaux de bois d'une longueur de 12 ou 16 pouces (30 à 40 cm).
        
        Champ requis.
      - Date du réservoir à l'huile : *
        (Format : AAAA-MM-JJ)
        Champ requis.
      - Emplacement du réservoir à l'huile : *
        
        Champ requis.
  - Votre résidence louée est-elle munie d'un système de chauffage auxiliaire — chauffage d'appoint type poêle à bois? *
    Oui Non
    Champ requis.
  - - Chauffage auxiliaire
    - Quel est le système de chauffage auxiliaire de votre résidence? *
      
      Champ requis.
      - Nombre de cordons brulés par année : *
        
        Cordon : un cordon désigne un tas de bois mesurant 4 pieds sur 8 pieds (1,2 m sur 2,4 m), MAIS avec des morceaux de bois d'une longueur de 12 ou 16 pouces (30 à 40 cm).
        
        Champ requis.
      - Date du réservoir à l'huile : *
        (Format : AAAA-MM-JJ)
        Champ requis.
      - Emplacement du réservoir à l'huile : *
        
        Champ requis.
  - La résidence louée est-elle située dans un rayon de 300 mètres (1000 pi) d'une borne d'incendie? *
    Oui Non
    Champ requis.
  - La résidence louée est-elle située dans un rayon de 8 km (5 milles) d'une caserne de pompier? *
    Oui Non
    Champ requis.
  - La résidence louée comporte-t-elle un créancier hypothécaire? *
    Oui Non
    Champ requis.
  - - Type de créancier : *
      
      Champ requis.
    - Précisez : *
      
      Champ requis.
    - Taux d'intérêt :
      %
    - Avez-vous plus d'un créancier? *
      Oui Non
      Champ requis.
  - La résidence louée est-elle à vendre ou prévoyez-vous la mettre en vente dans la prochaine année? *
    Oui Non
    Champ requis.
  - Est-ce que les locataires possèdent un bail annuel? *
    Oui Non
    Champ requis.
  - Est-ce que les locataires possèdent une assurance responsabilité civile? *
    Oui Non Je ne sais pas
    Champ requis.
  - Quel type de système de sécurité est installé dans la résidence louée? *
    Gicleurs automatiques
    Système d'alarme contre l'incendie et le vol relié à une centrale
    Système d'alarme contre le vol relié à une centrale
    Système d'alarme contre le vol non relié à une centrale
    Aucun
  - Quel type de piscine possédez-vous? (vous pouvez faire plus d'une sélection) *
    Piscine creusée
    Piscine hors terre
    Spa
    Aucun(e)
  - - L'accès à la piscine est-il barré en tout temps? *
      Oui Non
      Champ requis.
    - La piscine est-elle cloturée? *
      Oui Non
      Champ requis.
  - À votre connaissance, depuis les 5 dernières années, cette résidence a-t-elle subi des dégâts d'eau? *
    Oui Non
    Champ requis.
  - - Selon vous, y a-t-il des éléments particuliers concernant votre résidence louée qui devraient être déclarés afin de vous offrir une couverture adéquate?
    - Fondations (ex. : fissures, pyrite, pyrrhotite) : * Oui Non
    - Fenêtres, puits de lumière (ex. : infiltration) : * Oui Non
    - Revêtement extérieur (ex. : absence complète ou partielle du revêtement) : * Oui Non
    - Électricité (ex. : entrée électrique ou filage endommagés ou non conformes) : * Oui Non
    - Plomberie (ex. : fuite, moisissures) : * Oui Non
    - Chauffage non conforme (ex. : cheminée non réglementaire, poêle non homologué) : * Oui Non
    - Autres (ex. : galerie à refaire, agrandissement prévu) : * Oui Non
    - Détails
  - - Protection désirée
    - Le montant d'assurance demandé ne devrait pas être inférieur à l'estimation de la valeur de reconstruction
      Montant d'assurance demandé pour votre résidence louée : *
      $
      Champ requis.
    - Montant de couverture en responsabilité civile (ex. : blessure causée à un tiers par accident) : *
      
      Champ requis.
    - Dommage par l'eau (refoulement des égouts, toilettes qui débordent, etc.) : *
      
      Champ requis.
    - La résidence louée est-elle munie d'un clapet anti-retour fonctionnel? *
      Un clapet anti-retour est un dispositif permettant de contrôler le sens de circulation d'un fluide quelconque. Il permet le passage d'un liquide dans un sens et bloque le flux si celui-ci s'inverse.
      Oui Non Je ne sais pas
      Champ requis.
    - Franchise (la franchise est le montant que vous débourserez si, par malheur, vous subissez un sinistre) : *
      
      Champ requis.
    - Valeur locative (Le montant que vous chargez annuellement pour vos loyers): *
      
      $
      
      Champ requis.
    - Dites-nous ce que vous payez ou ce que vous recherchez comme prime pour cet emplacement :
      $ par année par mois
- - Résidence secondaire (chalet)
  - - Adresse des lieux
    - Code postal : *
      
      Champ requis.
    - Numéro de rue : *
      
      Champ requis.
    - Rue : *
      
      Champ requis.
    - Numéro d'appartement :
    - Ville : *
      
      Champ requis.
    - Province : Québec
  - En quelle année la résidence saisonnière - secondaire a-t-elle été construite? *
    
    Champ requis.
  - Type de résidence saisonnière - secondaire : *
    
    Champ requis.
  - - Quelle est la superficie du bâtiment? *
      
      X
    Champ requis.
  - - Toiture
    - Quel est le type de toiture? *
      Toit en pente Toit plat
      Champ requis.
      - Quel est le type de revêtement de la toiture? *
        
        Champ requis.
      - En quelle année le revêtement de la toiture a-t-il été entièrement remplacé? *
        
        Champ requis.
      - Quel est le type de revêtement de la toiture? *
        
        Champ requis.
      - En quelle année le revêtement de la toiture a-t-il été entièrement remplacé? *
        
        Champ requis.
  - Quel est le type de fondation de la résidence saisonnière - secondaire? *
    
    Champ requis.
  - Précisez : *
    
    Champ requis.
  - Votre système électrique est : *
    
    Champ requis.
  - En quelle année le système électrique a-t-il été entièrement remplacé? *
    
    Champ requis.
  - Votre plomberie est : *
    
    Champ requis.
  - En quelle année la plomberie a-t-elle été entièrement remplacée? *
    
    Champ requis.
  - Autres rénovations majeures (spécifiez la date)
  - - Chauffage principal
    - Quel est le système de chauffage principal de votre résidence saisonnière - secondaire? *
      
      Champ requis.
      - Nombre de cordons brulés par année : *
        
        Cordon : un cordon désigne un tas de bois mesurant 4 pieds sur 8 pieds (1,2 m sur 2,4 m), MAIS avec des morceaux de bois d'une longueur de 12 ou 16 pouces (30 à 40 cm).
        
        Champ requis.
      - Date du réservoir à l'huile : *
        (Format : AAAA-MM-JJ)
        Champ requis.
      - Emplacement du réservoir à l'huile : *
        
        Champ requis.
  - Votre résidence saisonnière - secondaire est-elle munie d'un système de chauffage auxiliaire — chauffage d'appoint type poêle à bois? *
    Oui Non
    Champ requis.
  - - Chauffage auxiliaire
    - Quel est le système de chauffage auxiliaire de votre résidence? *
      
      Champ requis.
      - Nombre de cordons brulés par année : *
        
        Cordon : un cordon désigne un tas de bois mesurant 4 pieds sur 8 pieds (1,2 m sur 2,4 m), MAIS avec des morceaux de bois d'une longueur de 12 ou 16 pouces (30 à 40 cm).
        
        Champ requis.
      - Date du réservoir à l'huile : *
        (Format : AAAA-MM-JJ)
        Champ requis.
      - Emplacement du réservoir à l'huile : *
        
        Champ requis.
  - La résidence saisonnière - secondaire est-elle située dans un rayon de 300 mètres (1000 pi) d'une borne d'incendie? *
    Oui Non
    Champ requis.
  - La résidence saisonnière - secondaire est-elle située dans un rayon de 8 km (5 milles) d'une caserne de pompiers? *
    Oui Non
    Champ requis.
  - La résidence saisonnière - secondaire est-elle liée à un créancier hypothécaire? *
    Oui Non
    Champ requis.
  - - Type de créancier : *
      
      Champ requis.
    - Précisez : *
      
      Champ requis.
    - Taux d'intérêt :
      %
    - Avez-vous plus d'un créancier? *
      Oui Non
      Champ requis.
  - La résidence saisonnière - secondaire est-elle à vendre ou prévoyez-vous la mettre en vente dans la prochaine année? *
    Oui Non
    Champ requis.
  - Est-ce que votre résidence saisonnière - secondaire est accessible à l'année par les pompiers? *
    Oui Non
    Champ requis.
  - Est-ce que vous louez votre résidence saisonnière - secondaire pour une saison ou pour une partie de l'année? *
    Oui Non
    Champ requis.
  - Détails
  - Quel type de système de sécurité est installé dans la résidence saisonnière - secondaire? *
    Gicleurs automatiques
    Système d'alarme contre l'incendie et le vol relié à une centrale
    Système d'alarme contre le vol relié à une centrale
    Système d'alarme contre le vol non relié à une centrale
    Aucun
  - Quel type de piscine possédez-vous? (vous pouvez faire plus d'une sélection) *
    Piscine creusée
    Piscine hors terre
    Spa
    Plan d'eau
    Aucun(e)
  - - L'accès à la piscine est-il barré en tout temps? *
      Oui Non
      Champ requis.
    - La piscine est-elle cloturé? *
      Oui Non
      Champ requis.
  - À votre connaissance, depuis les 5 dernières années, cette résidence a-t-elle subi des dégâts d'eau? *
    Oui Non
    Champ requis.
  - - Selon vous, y a-t-il des éléments particuliers concernant votre résidence saisonnière - secondaire qui devraient être déclarés afin de vous offrir une couverture adéquate?
    - Fondations (ex. : fissures, pyrite, pyrrhotite) : * Oui Non
    - Fenêtres, puits de lumière (ex. : infiltration) : * Oui Non
    - Revêtement extérieur (ex. : absence complète ou partielle de revêtement) : * Oui Non
    - Électricité (ex. : entrée électrique ou filage endommagés ou non conformes) : * Oui Non
    - Plomberie (ex. : fuite, moisissures) : * Oui Non
    - Chauffage non conforme (ex. : cheminée non réglementaire, poêle non homologué) : * Oui Non
    - Autres (ex. : galerie à refaire, agrandissement prévu) : * Oui Non
    - Détails
  - - Protection désirée
    - Le montant d'assurance demandé ne devrait pas être inférieur à l'estimation de la valeur de reconstruction
      Montant d'assurance demandé pour votre résidence saisonnière - secondaire : *
      $
      Champ requis.
    - Montant d'assurance demandé pour les biens que vous avez à votre résidence saisonnière - secondaire : *
      $
      Champ requis.
    - Montant de couverture en responsabilité civile (ex. : blessure causée à un tiers par accident) : *
      
      Champ requis.
    - Franchise (la franchise est le montant que vous débourserez si, par malheur, vous subissez un sinistre) : *
      
      Champ requis.
    - Dites-nous ce que vous payez ou ce que vous recherchez comme prime pour cet emplacement :
      $ par année par mois
- Documents additionnels
- Photos de la résidence :
- Ajouter une photo
  
  Photo
  
  Champ requis.
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- Consentement
- Pour nous permettre de vous faire notre meilleure offre, pouvez-vous certifier avoir préalablement obtenu de tous les propriétaires leur consentement afin de nous permettre de consulter leur dossier auprès d'un bureau de crédit. *
  Oui Non
  Champ requis.
- - Commentaires
  - Entrez ici toute information et tout commentaire additionnels pouvant être utiles à votre demande de soumission habitation :
  - Avez-vous des faits importants à déclarer qui pourraient influencer le risque ou son appréciation?

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