Retirer un véhicule

- Vos renseignements personnels
- Avisez-nous de ce changement en remplissant ce formulaire et nous vous contacterons au besoin afin de compléter votre demande.
  
  Pour obtenir de l’aide IMMÉDIATEMENT, composez le numéro sans frais 1-888-525-7428. Nos agents sont disponibles du lundi au jeudi de 8 h 30 à 20 h et le vendredi de 8 h 30 à 16 h 45.
- Prénom : *
  
  Champ requis.
- Nom : *
  
  Champ requis.
- Code postal : *
  
  Champ requis.
- Numéro de rue : *
  
  Champ requis.
- Rue : *
  
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- Numéro d'appartement :
- Ville : *
  
  Champ requis.
- Adresse électronique : *
  
  Champ requis.
- Numéro de police : *
  
  Champ requis.
- Une fois ce formulaire transmis, afin que vos protections d'assurance soient en vigueur chez ALPHA Assurances, vous devez obligatoirement avoir convenu des protections et de la prime avec l'un de nos agents certifiés. Nous communiquerons avec vous à cet effet d’ici le prochain jour ouvrable.
- Quel serait le meilleur moment pour vous joindre afin de compléter cette demande? *
  AM PM Aucune préférence
  Champ requis.
- À quel numéro de téléphone pouvons-nous vous contacter? *
  poste :
  Champ requis.
- Véhicule à retirer de votre police
- Marque du véhicule : *
  
  Champ requis.
- Modèle du véhicule : *
  
  Champ requis.
- Année de fabrication : *
  
  Champ requis.
- Justification du retrait : *
  
  Champ requis.
- Spécifiez : *
  
  Champ requis.
- Le conducteur principal de cette auto remplacera-t-il le conducteur principal de votre autre automobile? *
  Oui Non
  
  Champ requis.
- Veuillez choisir la situation qui s'applique au conducteur principal: *
  
  Champ requis.
- Autres renseignements
- Date de prise d'effet des changements : *
  / /
  Champ requis.
- Au besoin, utilisez cet espace pour nous communiquer d'autres renseignements relatifs à cette demande.
- Avez-vous d'autres informations que vous aimeriez porter à notre attention (ex : livraison de colis, voyage à l'extérieur du Québec, ajout d'équipement, etc)? *
  Oui Non
  
  Champ requis.
- Décrire :
  
  Champ requis.
- Je confirme être le titulaire de la police mentionnée précédemment et je suis autorisé à effectuer cette demande de changement. *
  Champ requis.
- Je comprends que ce changement sera effectif au moment où un agent certifié d’Alpha Assurances me confirmera l’acceptation de ma demande. *
  Champ requis.

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