Ajouter un conducteur

- Vos renseignements personnels
- Avisez-nous de ce changement en remplissant ce formulaire et nous vous contacterons au besoin afin de compléter votre demande.
  
  Pour obtenir de l’aide IMMÉDIATEMENT, composez le numéro sans frais 1-888-525-7428. Nos agents sont disponibles du lundi au jeudi de 8 h 30 à 20 h et le vendredi de 8 h 30 à 16 h 45.
- Prénom : *
  
  Champ requis.
- Nom : *
  
  Champ requis.
- Code postal : *
  
  Champ requis.
- Numéro de rue : *
  
  Champ requis.
- Rue : *
  
  Champ requis.
- Numéro d'appartement :
- Ville : *
  
  Champ requis.
- Adresse électronique : *
  
  Champ requis.
- Numéro de police : *
  
  Champ requis.
- Une fois ce formulaire transmis, afin que vos protections d'assurance soient en vigueur chez ALPHA Assurances, vous devez obligatoirement avoir convenu des protections et de la prime avec l'un de nos agents certifiés. Nous communiquerons avec vous à cet effet d’ici le prochain jour ouvrable.
- Quel serait le meilleur moment pour vous joindre afin de compléter cette demande? *
  AM PM Aucune préférence
  Champ requis.
- À quel numéro de téléphone pouvons-nous vous contacter? *
  poste :
  Champ requis.

Renseignements sur le/les nouveau(x) conducteur(s)

Nouveau conducteur
Prénom : *

Champ requis.
Nom : *

Champ requis.
Sexe : * Masculin Féminin
Champ requis.
Date de naissance : *
(Format : AAAA-MM-JJ)
Champ requis.
État civil : *

Champ requis.
- Obtenir des soumissions précises : CONSEIL
- Si votre conjoint a un permis de conduire, les assureurs auront besoin qu'il soit inclus dans votre soumission, même s'il est déjà désigné comme conducteur sur une autre police d'assurance pour un véhicule différent.
Employeur : *

Champ requis.
Précisez : *

Champ requis.
Occupation : *

Champ requis.
Précisez : *

Champ requis.
Quelle est la relation du conducteur avec le proposant? *

Champ requis.
Depuis combien de temps détenez-vous un permis de conduire au Québec (sans interruption)? *

Champ requis.
Avez-vous le numéro de votre permis de conduire? *
Oui Non
Champ requis.
Entrez le numéro de votre permis de conduire : *

Champ requis.
Votre permis de conduire a-t-il été suspendu, révoqué, annulé, non renouvelé au cours des 6 dernières années? *
Oui Non
Champ requis.
- Votre permis de conduire a été suspendu, révoqué, annulé ou non renouvelé :
- Date de suspension, annulation, révocation, non-renouvellement de votre permis de conduire : *
  (Format : AAAA-MM-JJ)
  Champ requis.
- Cause : *
  
  Champ requis.
- Date de reprise : *
  (Format : AAAA-MM-JJ)
  Champ requis.
- Date de réinstallation de votre permis de conduire : *
  (Format : AAAA-MM-JJ)
  Champ requis.
Votre permis de conduire provient-il de l'extérieur du Québec? *
Oui Non
Champ requis.
- À quel endroit avez-vous obtenu votre permis de conduire : *
  
  Champ requis.
- Lieu : *
  
  Champ requis.

Avez-vous accumulé des points d'inaptitude parce que vous avez commis des infractions au Code de la sécurité routière au cours des 3 dernières années? *
Oui Non

Champ requis.

Renseignements sur vos infractions

Ajouter une infraction
Date de l'infraction	Type	Point(s) d'inaptitude
Champ requis.	Champ requis.	Champ requis.	Supprimer

Depuis combien de temps êtes-vous assuré comme conducteur principal sans interruption? *

Champ requis.
Avez-vous subi un refus, une résiliation, une annulation ou non-renouvellement par Alpha ou un autre assureur au cours des 5 dernières années? *
Oui Non
Champ requis.
- Votre assurance a été annulée, résiliée, refusée ou non renouvelée
- Date de suspension, résiliation, refus ou non-renouvellement d'assurance : *
  (Format : AAAA-MM-JJ)
  Champ requis.
- Nom de l'autre assureur : *
  
  Champ requis.
- Précisez : *
  
  Champ requis.
- Cause : *
  
  Champ requis.
- Précisez : *
  
  Champ requis.
- Date de réinstallation d'assurance :
  (Format : AAAA-MM-JJ)
  Champ requis.
Le proposant réside-t-il à la même adresse que les véhicules assurés? Ex. : étudiant à l'extérieur et utilisant la voiture. *
Oui Non
Champ requis.
- Endroit où est garé, utilisé le véhicule si différent de l'adresse du proposant
- Code postal : *
  
  Champ requis.
- Numéro de rue : *
  
  Champ requis.
- Rue : *
  
  Champ requis.
- Numéro d'appartement :
- Ville : *
  
  Champ requis.
- Province : Québec
Avez-vous déjà fait faillite? *
Oui Non
Champ requis.
- Vous avez déjà fait faillite
- Date de votre faillite : *
  (Format : AAAA-MM-JJ)
  Champ requis.
- Êtes-vous libéré? *
  Oui Non
  Champ requis.
- Date de votre libération :
  (Format : AAAA-MM-JJ)
  Champ requis.

Avez-vous été accusé, condamné en vertu du Code criminel ou pour une fraude à l'assurance? *
Oui Non

Champ requis.

Accusation au Criminel

Ajouter une accusation
Date	Nature
Champ requis.	Champ requis.	Supprimer

Pardon obtenu? *
Oui Non
Champ requis.

Au cours des 6 dernières années, avez-vous fait des réclamations ou subi des sinistres (responsables ou non, déclarés ou non à votre assureur, avec ou sans paiement de votre assureur)? *
Oui Non

Champ requis.

Ajouter un sinistre
Date du sinistre	Nature	Déclaré à l'assureur	Montant des dommages
Champ requis.	Champ requis.	Champ requis.	Champ requis.	Supprimer

- Autres renseignements
- Date de prise d'effet des changements : *
  / /
  Champ requis.
- Au besoin, utilisez cet espace pour nous communiquer d'autres renseignements relatifs à cette demande.
- Avez-vous d'autres informations que vous aimeriez porter à notre attention (ex : livraison de colis, voyage à l'extérieur du Québec, ajout d'équipement, etc)? *
  Oui Non
  
  Champ requis.
- Décrire :
  
  Champ requis.
- Je confirme être le titulaire de la police mentionnée précédemment et je suis autorisé à effectuer cette demande de changement. *
  Champ requis.
- Je comprends que ce changement sera effectif au moment où un agent certifié d’Alpha Assurances me confirmera l’acceptation de ma demande. *
  Champ requis.

Ce formulaire utilise un certificat de chiffrement SSL 256-bit. Les informations sont chiffrées et transmises de façon sécuritaire.