Alpha Assurances

Renseignements généraux

Afin de pouvoir vous présenter une prime d'assurance automobile la plus juste possible, il est important de porter une attention particulière à l'exactitude des renseignements que vous fournissez.

Dans les cas où une prime en ligne n’est pas disponible, un agent certifié communiquera avec vous au plus tard le jour ouvrable suivant afin d'accorder à votre démarche toute l’attention qu'elle mérite. L’agent vous offrira la meilleure protection au plus bas prix possible.

Dans le présent formulaire, le genre masculin est utilisé sans discrimination, dans le seul but d’alléger le texte.
- Votre entreprise est-elle associée au Programme Partenaire Alpha? * Oui Non
  Champ requis.
- Aimeriez-vous que votre employeur fasse profiter tous ses employés de multiples rabais et avantages en assurances automobile et habitation? *
  Oui Pas pour l'instant
  Champ requis.
- Nom de l'entreprise : *
  
  Champ requis.
- Coordonnées de la personne responsable des ressources humaines : *
  
  Champ requis.
- Proposant-Propriétaire
- Prénom : *
  
  Champ requis.
- Nom : *
  
  Champ requis.
- Sexe : * Masculin Féminin
  Champ requis.
- Votre date de naissance : *
  (Format : AAAA-MM-JJ)
  Champ requis.
- Adresse électronique : *
  
  Champ requis.
- Numéro de téléphone : *
  
  Champ requis.
- J'accepte que Alpha Assurances m'informe par courrier électronique, téléphone ou autrement de ses promotions et offres futures d'assurances auto et habitation. *
  Oui Non
  Champ requis.
- - Adresse de résidence
  - Code postal : *
    
    Champ requis.
  - Numéro de rue : *
    
    Champ requis.
  - Rue : *
    
    Champ requis.
  - Numéro d'appartement :
  - Ville : *
    
    Champ requis.
  - Province : Québec
  - Depuis combien de temps résidez-vous à cette adresse? *
    
    Champ requis.
    - Ancienne adresse
    - Code postal : *
      
      Champ requis.
    - Numéro de rue : *
      
      Champ requis.
    - Rue : *
      
      Champ requis.
    - Numéro d'appartement :
    - Ville : *
      
      Champ requis.
    - Province : Québec
- - Liens avec Alpha Assurances
  - Êtes-vous déjà client d'Alpha Assurances? * Oui Non
    Champ requis.
  - Quel type de police avez-vous avec nous? *
    Automobile Habitation
    Champ requis.
  - Entrez votre numéro de client ALPHA :
  - Vous pourriez profiter d'un rabais si vous souscrivez vos deux polices d'assurance avec nous.
    
    Indiquez ici, s'il y a lieu, la date d'échéance de votre police d'assurance habitation et nous pourrons vous faire une offre avant votre renouvellement. Vous recevrez ainsi nos offres en primeur afin de profiter de nos rabais.
    Date de renouvellement :
    (Format : AAAA-MM-JJ)
    Champ requis.
  - Comment avez-vous entendu parler d'Alpha Assurances? *
    
    Champ requis.
  - Précisez : *
    
    Champ requis.
Admissibilité

Avis important

Certaines situations nécessitent un marché spécialisé, en voici une partie. Si l’un des cas ci-dessous s’applique à votre situation, nous ne serons pas en mesure de vous offrir le produit qui répondrait à vos besoins. Si vous avez des questions, nous vous invitons à nous appeler au 1-888-525-7428 et nous nous ferons un plaisir de vous assister.
- Veuillez cocher la ou les situation(s) qui s'applique(ent) pour chacun des conducteurs et/ou propriétaires : *
  Vous utilisez votre véhicule pour la livraison, taxi, transport de biens, dépannage routier.
  Vous utilisez votre véhicule à l'extérieur du Québec pour plus de 26 semaines consécutives ou non par année.
  Vous avez subi 2 vols entiers ou partiels dans les 36 derniers mois, incluant moto, VTT, motoneige, avec ou sans paiement de votre assureur.
  Vous louez votre véhicule à un tiers (qui n'est pas un membre habitant sous votre toit) à court ou long terme.
  Un des véhicules est immatriculé hors Québec.
  Un des véhicules a subi des modifications par des ajouts, des changements ou contient des accessoires électroniques autres que ceux d’origine, d’une valeur
  supérieure à 5 000 $.
  Un des véhicules possède un volant situé à droite.
  Vous utilisez l’un de vos véhicules pour la course, concours d’endurance, compétitions dont essai, épreuve de vitesse, démonstration ou pour des expositions.
  Aucun de ces cas.
- En raison de certaines informations et pour être en mesure de vous offrir un produit adapté à vos besoins, nous vous demandons de communiquer directement avec un de nos agents certifiés au 1-800-525-7428.

Informations sur le/les conducteur(s)

Conducteur
Mêmes informations que le proposant
Prénom : *

Champ requis.
Nom : *

Champ requis.
Sexe : * Masculin Féminin
Champ requis.
Date de naissance : *
(Format : AAAA-MM-JJ)
Champ requis.
État civil : *

Champ requis.
- Obtenir des soumissions précises : CONSEIL
- Si votre conjoint a un permis de conduire, les assureurs auront besoin qu'il soit inclus dans votre soumission, même s'il est déjà désigné comme conducteur sur une autre police d'assurance pour un véhicule différent.
Employeur : *

Champ requis.
Précisez : *

Champ requis.
Occupation : *

Champ requis.
Précisez : *

Champ requis.
Quelle est la relation du conducteur avec le proposant? *

Champ requis.
Depuis combien de temps détenez-vous un permis de conduire au Québec (sans interruption)? *

Champ requis.
Avez-vous le numéro de votre permis de conduire? *
Oui Non
Champ requis.
Entrez le numéro de votre permis de conduire : *

Champ requis.
Votre permis de conduire a-t-il été suspendu, révoqué, annulé, non renouvelé au cours des 6 dernières années? *
Oui Non
Champ requis.
- Votre permis de conduire a été suspendu, révoqué, annulé ou non renouvelé :
- Date de suspension, annulation, révocation, non-renouvellement de votre permis de conduire : *
  (Format : AAAA-MM-JJ)
  Champ requis.
- Cause : *
  
  Champ requis.
- Date de reprise : *
  (Format : AAAA-MM-JJ)
  Champ requis.
- Date de réinstallation de votre permis de conduire : *
  (Format : AAAA-MM-JJ)
  Champ requis.
Votre permis de conduire provient-il de l'extérieur du Québec? *
Oui Non
Champ requis.
- À quel endroit avez-vous obtenu votre permis de conduire : *
  
  Champ requis.
- Lieu : *
  
  Champ requis.

Avez-vous accumulé des points d'inaptitude parce que vous avez commis des infractions au Code de la sécurité routière au cours des 3 dernières années? *
Oui Non

Champ requis.

Renseignements sur vos infractions

Ajouter une infraction
Date de l'infraction	Type	Point(s) d'inaptitude
Champ requis.	Champ requis.	Champ requis.	Supprimer

Depuis combien de temps êtes-vous assuré comme conducteur principal sans interruption? *

Champ requis.
Avez-vous subi un refus, une résiliation, une annulation ou non-renouvellement par Alpha ou un autre assureur au cours des 5 dernières années? *
Oui Non
Champ requis.
- Votre assurance a été annulée, résiliée, refusée ou non renouvelée
- Date de suspension, résiliation, refus ou non-renouvellement d'assurance : *
  (Format : AAAA-MM-JJ)
  Champ requis.
- Nom de l'autre assureur : *
  
  Champ requis.
- Précisez : *
  
  Champ requis.
- Cause : *
  
  Champ requis.
- Précisez : *
  
  Champ requis.
- Date de réinstallation d'assurance :
  (Format : AAAA-MM-JJ)
  Champ requis.
Le proposant réside-t-il à la même adresse que les véhicules assurés? Ex. : étudiant à l'extérieur et utilisant la voiture. *
Oui Non
Champ requis.
- Endroit où est garé, utilisé le véhicule si différent de l'adresse du proposant
- Code postal : *
  
  Champ requis.
- Numéro de rue : *
  
  Champ requis.
- Rue : *
  
  Champ requis.
- Numéro d'appartement :
- Ville : *
  
  Champ requis.
- Province : Québec
Avez-vous déjà fait faillite? *
Oui Non
Champ requis.
- Vous avez déjà fait faillite
- Date de votre faillite : *
  (Format : AAAA-MM-JJ)
  Champ requis.
- Êtes-vous libéré? *
  Oui Non
  Champ requis.
- Date de votre libération :
  (Format : AAAA-MM-JJ)
  Champ requis.

Avez-vous été accusé, condamné en vertu du Code criminel ou pour une fraude à l'assurance? *
Oui Non

Champ requis.

Accusation au Criminel

Ajouter une accusation
Date	Nature
Champ requis.	Champ requis.	Supprimer

Pardon obtenu? *
Oui Non
Champ requis.

Au cours des 6 dernières années, avez-vous fait des réclamations ou subi des sinistres (responsables ou non, déclarés ou non à votre assureur, avec ou sans paiement de votre assureur)? *
Oui Non

Champ requis.

Ajouter un sinistre
Date du sinistre	Nature	Déclaré à l'assureur	Montant des dommages
Champ requis.	Champ requis.	Champ requis.	Champ requis.	Supprimer

Informations sur le/les véhicule(s)

Véhicule
- Info - véhicule
- Avez-vous le numéro de série de votre véhicule à portée de main? *
  Oui Non
  Champ requis.
- Entrez le numéro de série du véhicule : *
  
  Champ requis.
- Année de fabrication : *
  
  Champ requis.
- Marque du véhicule : *
  
  Champ requis.
- Modèle du véhicule : *
  
  Champ requis.
- Votre véhicule est-il immatriculé au Québec? *
  Oui Non
  Champ requis.
- Votre assureur actuel : *
  
  Champ requis.
- Précisez : *
  
  Champ requis.

État du véhicule à l'acquisition : *

Champ requis.
Date de prise de possession du véhicule : *
/
Champ requis.
Le véhicule est-il à vendre? *
Oui Non
Champ requis.
Votre véhicule a-t-il été reconstruit? *
Oui Non
Champ requis.
Date de reconstruction du véhicule : *
(Format : AAAA-MM-JJ)
Champ requis.
Votre véhicule a-t-il été modifié (ajouts d'équipements relativement à certaines composantes, chaîne stéréo, enjoliveurs, suspension, etc.)? *
Oui Non
Champ requis.

Détails des modifications
Puissance moteur :
HP
Champ requis.
Prix d'achat incluant les équipements (incluant les taxes) : *
$
Champ requis.

Équipements auxiliaires
Veuillez indiquer ce qui est modifié *

Radio
Colonnes de son
Amplificateur de son
Bandes décoratives
Porte modifiée
Aileron
Enjoliveurs (mags)
Peinture spéciale

Suspension abaissée
Système d'échappement
Vitres teintées
Volant à droite
Siège modifié
Moteur remplacé ou amélioré
Autres

Champ requis.

	Date d'achat	Marque	Modèle	Numéro de série	Valeur*
Radio					$ Champ requis.
Colonnes de son					$ Champ requis.
Amplificateur de son					$ Champ requis.
Bandes décoratives					$ Champ requis.
Porte modifiée					$ Champ requis.
Aileron					$ Champ requis.
Enjoliveurs (mags)					$ Champ requis.
Peinture spéciale					$ Champ requis.
Suspension abaissée					$ Champ requis.
Système d'échappement					$ Champ requis.
Vitres teintées					$ Champ requis.
Volant à droite					$ Champ requis.
Siège modifié					$ Champ requis.
Moteur remplacé ou amélioré					$ Champ requis.
Autres					$ Champ requis.

Usage
Personnel (promenade, aller-retour au travail)
Compétition
Exposition
Privé
Loué à des tiers contre rémunération
Démonstration, essai, épreuve de vitesse, concours d'endurance
Usage hors Québec

Votre véhicule est-il endommagé? (vitres, carrosserie) *
Oui Non
Champ requis.
- Précisez : *
  
  Champ requis.
- Montant des dommages : *
  
  Champ requis.

Votre véhicule est : *

Champ requis.
- Nom du locateur : *
  
  Champ requis.
- Taux d'intérêt : *
  % par année
  Champ requis.
- Type de créancier : *
  
  Champ requis.
- Taux d'intérêt : *
  % par année
  Champ requis.

Système antivol
Indiquez si votre véhicule est muni d'un système antivol fonctionnel : (ex. : antidémarrage électronique, burinage, clé à puce, etc.) *
Oui Non
Champ requis.

Ajouter un système antivol
Type d'antivol	Marque / Modèle
Champ requis.		Supprimer

- Utilisation
- - Chargement en cours...
- Quelle distance parcourez-vous pour aller au travail, à l'école avec ce véhicule? (distance pour aller seulement, en kilomètres) : *
  km
  Champ requis.
- Combien de kilomètres parcourez-vous annuellement avec ce véhicule? *
  km
  Champ requis.
- Combien de kilomètres parcourez-vous annuellement pour affaires avec ce véhicule? (si vous utilisez votre véhicule dans le cadre du travail) *
  km
  Champ requis.
- Votre véhicule est-il utilisé à des fins commerciales (excluant travailleur autonome), sert-il pour le transport de marchandises ou la livraison ou est-il loué à des fins commerciales? *
  Oui Non
  Champ requis.
- Précisez : *
  
  Champ requis.
- Votre véhicule est-il enregistré au nom d'une compagnie ou d'une succession? *
  Oui Non
  Champ requis.
- Votre véhicule est-il utilisé à l'extérieur du Québec plus de 4 semaines par année? *
  Oui Non
  Champ requis.
- Votre véhicule est utilisé combien de semaines par année à l'extérieur du Québec? *
  
  Champ requis.
- Protection
- Responsabilité civile : *
  
  Champ requis.
- Franchise collision ou versement (B2) (ex. : accident responsable) : *
  
  Champ requis.
- Franchise accident sans collision, ni versement (B3) : *
  (ex. : feu, vol, vandalisme, pare-brise, etc.)
  Champ requis.
- Franchise risques désignés (B4) : *
  (exclusion : vandalisme, vitres, etc.)
  Champ requis.
- Responsabilité civile du fait de dommages à des véhicules n’appartenant pas à l’assuré F.A.Q. 27A *
  Cet avenant vous protège si vous causez des dommages à : une voiture de tourisme, une remorque, ou une roulotte qui ne vous appartient pas, et ce, partout au Canada et aux États-Unis.
  Oui Non
  Champ requis.
- Extension de la garantie * Privation de jouissance * (véhicule de remplacement en cas d’accident responsable) F.A.Q. 20 *
  Oui Non
  Champ requis.
- Montant : *
  
  Champ requis.
- F.A.Q. 34 Assurance de personne *
  Si vous ou votre conjoint décédez ou êtes blessé dans un accident d’automobile, l’avenant 34 prévoit une indemnité.
  Oui Non
  Champ requis.
- Montant : *
  
  Champ requis.
- Valeur à neuf (5 ans) : *
  Oui Non
  Champ requis.

Dernière étape
- - ALPHA PLUS (+)
  - Désirez-vous profiter de la protection additionnelle ALPHA PLUS (+)? *
    
    Qu'est-ce que l'ALPHA PLUS?
    Suppression de franchise en cas de délit de fuite, de perte totale du véhicule et voiture de remplacement. * Certaines conditions s'appliquent.
    Oui Non
    Champ requis.
- - Assistance routière OMEGA
  - Désirez-vous profiter de l'assistance routière OMÉGA? *
    
    Voici quelques-uns des avantages : remorquage, survoltage, dépannage crevaison, livraison d’essence, dépannage de clé, service juridique, service de raccompagnement.
    Oui Non
    Champ requis.
- À quelle date voudriez-vous que votre couverture d'assurance débute? *
  (Format : AAAA-MM-JJ)
  Champ requis.
- Indiquez-nous la prime que vous payez ou que vous recherchez :
  $ par année par mois
- Si vous êtes propriétaire d’un véhicule récréatif, prenez deux minutes et nous serons en mesure de vous offrir un prix pour votre portefeuille complet en automobile!
- Avez-vous des véhicules récréatifs à assurer? *
  Oui Non
  Champ requis.
- - Véhicules récréatifs
  - Moto Motoneige Scooter Tout-terrain Motorisé Roulotte Remorque (Aucun usage commercial)
    Champ requis.
  - - Moto
    - Année de fabrication : *
      
      Champ requis.
    - Marque : *
      
      Champ requis.
    - Modèle : *
      
      Champ requis.
    - Carosserie : *
      
      Champ requis.
    - Moteur (C.C) : *
      
      Champ requis.
    - km annuel : *
      km
      Champ requis.
    - Prix achat : *
      $
      Champ requis.
    - Prix état neuf : *
      $
      Champ requis.
    - Date d'achat : *
      Format : AAAA-MM-JJ
      Champ requis.
    - Condition à l'achat : *
      
      Champ requis.
    - km à l'achat : *
      km
      Champ requis.
    - Valeur des accessoires : *
      $
      Champ requis.
    - Conducteur : *
      
      Champ requis.
    - - Protection
      - Responsabilité civile : *
        
        Champ requis.
      - Franchise tous risques (B1) : *
        
        Champ requis.
      - Franchise collision ou versement (B2) : *
        
        Champ requis.
      - Franchise en accident sans collision, ni versement (B3) : *
        (ex. : feu, vol, vandalisme, pare-brise, etc.)
        Champ requis.
      - Franchise risques désignés (B4) : *
        (exclusion : vandalisme, vitres, etc.)
        Champ requis.
  - - Motoneige
    - Année de fabrication : *
      
      Champ requis.
    - Marque : *
      
      Champ requis.
    - Modèle : *
      
      Champ requis.
    - Carosserie : *
      
      Champ requis.
    - Moteur (C.C) : *
      
      Champ requis.
    - km annuel : *
      km
      Champ requis.
    - Prix achat : *
      $
      Champ requis.
    - Prix état neuf : *
      $
      Champ requis.
    - Date d'achat : *
      Format : AAAA-MM-JJ
      Champ requis.
    - Condition à l'achat : *
      
      Champ requis.
    - km à l'achat : *
      km
      Champ requis.
    - Valeur des accessoires : *
      $
      Champ requis.
    - Conducteur : *
      
      Champ requis.
    - - Protection
      - Responsabilité civile : *
        
        Champ requis.
      - Franchise tous risques (B1) : *
        
        Champ requis.
      - Franchise collision ou versement (B2) : *
        
        Champ requis.
      - Franchise en accident sans collision, ni versement (B3) : *
        (ex. : feu, vol, vandalisme, pare-brise, etc.)
        Champ requis.
      - Franchise risques désignés (B4) : *
        (exclusion : vandalisme, vitres, etc.)
        Champ requis.
  - - Scooter
    - Année de fabrication : *
      
      Champ requis.
    - Marque : *
      
      Champ requis.
    - Modèle : *
      
      Champ requis.
    - Carosserie : *
      
      Champ requis.
    - Moteur (C.C) : *
      
      Champ requis.
    - km annuel : *
      km
      Champ requis.
    - Prix achat : *
      $
      Champ requis.
    - Prix état neuf : *
      $
      Champ requis.
    - Date d'achat : *
      Format : AAAA-MM-JJ
      Champ requis.
    - Condition à l'achat : *
      
      Champ requis.
    - km à l'achat : *
      km
      Champ requis.
    - Valeur des accessoires : *
      $
      Champ requis.
    - Conducteur : *
      
      Champ requis.
    - - Protection
      - Responsabilité civile : *
        
        Champ requis.
      - Franchise tous risques (B1) : *
        
        Champ requis.
      - Franchise collision ou versement (B2) : *
        
        Champ requis.
      - Franchise en accident sans collision, ni versement (B3) : *
        (ex. : feu, vol, vandalisme, pare-brise, etc.)
        Champ requis.
      - Franchise risques désignés (B4) : *
        (exclusion : vandalisme, vitres, etc.)
        Champ requis.
  - - Tout-terrain
    - Année de fabrication : *
      
      Champ requis.
    - Marque : *
      
      Champ requis.
    - Modèle : *
      
      Champ requis.
    - Carosserie : *
      
      Champ requis.
    - Moteur (C.C) : *
      
      Champ requis.
    - km annuel : *
      km
      Champ requis.
    - Prix achat : *
      $
      Champ requis.
    - Prix état neuf : *
      $
      Champ requis.
    - Date d'achat : *
      Format : AAAA-MM-JJ
      Champ requis.
    - Condition à l'achat : *
      
      Champ requis.
    - km à l'achat : *
      km
      Champ requis.
    - Valeur des accessoires : *
      $
      Champ requis.
    - Conducteur : *
      
      Champ requis.
    - - Protection
      - Responsabilité civile : *
        
        Champ requis.
      - Franchise tous risques (B1) : *
        
        Champ requis.
      - Franchise collision ou versement (B2) : *
        
        Champ requis.
      - Franchise en accident sans collision, ni versement (B3) : *
        (ex. : feu, vol, vandalisme, pare-brise, etc.)
        Champ requis.
      - Franchise risques désignés (B4) : *
        (exclusion : vandalisme, vitres, etc.)
        Champ requis.
  - - Motorisé
    - Année de fabrication : *
      
      Champ requis.
    - Marque : *
      
      Champ requis.
    - Modèle : *
      
      Champ requis.
    - km annuel : *
      km
      Champ requis.
    - Prix achat : *
      $
      Champ requis.
    - Prix état neuf : *
      $
      Champ requis.
    - Date d'achat : *
      Format : AAAA-MM-JJ
      Champ requis.
    - Condition à l'achat : *
      
      Champ requis.
    - km à l'achat : *
      km
      Champ requis.
    - Valeur des accessoires : *
      $
      Champ requis.
    - Conducteur : *
      
      Champ requis.
    - - Protection
      - Responsabilité civile : *
        
        Champ requis.
      - Franchise tous risques (B1) : *
        
        Champ requis.
      - Franchise collision ou versement (B2) : *
        
        Champ requis.
      - Franchise en accident sans collision, ni versement (B3) : *
        (ex. : feu, vol, vandalisme, pare-brise, etc.)
        Champ requis.
      - Franchise risques désignés (B4) : *
        (exclusion : vandalisme, vitres, etc.)
        Champ requis.
  - - Roulotte
    - Année de fabrication : *
      
      Champ requis.
    - Marque : *
      
      Champ requis.
    - Modèle : *
      
      Champ requis.
    - Prix achat : *
      $
      Champ requis.
    - Prix état neuf : *
      $
      Champ requis.
    - Date d'achat : *
      Format : AAAA-MM-JJ
      Champ requis.
    - Condition à l'achat : *
      
      Champ requis.
    - Valeur des accessoires : *
      $
      Champ requis.
    - Véhicule Tractant : *
      
      Champ requis.
    - - Protection
      - Responsabilité civile : *
        
        Champ requis.
      - Franchise tous risques (B1) : *
        
        Champ requis.
      - Franchise collision ou versement (B2) : *
        
        Champ requis.
      - Franchise en accident sans collision, ni versement (B3) : *
        (ex. : feu, vol, vandalisme, pare-brise, etc.)
        Champ requis.
      - Franchise risques désignés (B4) : *
        (exclusion : vandalisme, vitres, etc.)
        Champ requis.
  - - Remorque (Aucun usage commercial)
    - Année de fabrication : *
      
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    - Marque : *
      
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    - Modèle : *
      
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    - Prix achat : *
      $
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    - Prix état neuf : *
      $
      Champ requis.
    - Date d'achat : *
      Format : AAAA-MM-JJ
      Champ requis.
    - Condition à l'achat : *
      
      Champ requis.
    - Valeur des accessoires : *
      $
      Champ requis.
    - Véhicule Tractant : *
      
      Champ requis.
    - - Protection
      - Responsabilité civile : *
        
        Champ requis.
      - Franchise tous risques (B1) : *
        
        Champ requis.
      - Franchise collision ou versement (B2) : *
        
        Champ requis.
      - Franchise en accident sans collision, ni versement (B3) : *
        (ex. : feu, vol, vandalisme, pare-brise, etc.)
        Champ requis.
      - Franchise risques désignés (B4) : *
        (exclusion : vandalisme, vitres, etc.)
        Champ requis.
- Quel est le meilleur moment pour vous joindre? *
  AM PM Soir
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